2021년 북스타트 꾸러미 및 비대면키트 신청서

★ 아기이름

★ 생년월일

★ 나이(개월 수)

★ 성 별

□ 남     □ 여

□ 남     □ 여

★ 주   소

★ 가족사항

(보호자기재)

보호자 성명

관계

★ 연락처

꾸러미

스타트(3~18개월) (     ), 플러스(19~35개월) (     ), 보물상자(36개월~미취학) (     )

구비서류

주민등록등본(     ), 아기수첩(     ), 의료보험증(     )

◈ 북스타트 꾸러미 & 비대면 키트 ◈

북스타트는 영·유아들에게 출생과 동시에 그림책 꾸러미를 무상으로 선물해주어 아이들이 책과 함께 놀고 이야기를 들으며 건강하게 자랄 수 있게 하는 사회적 육아지원운동입니다.

※ 비대면 키트 활동 후 밴드에 활동사진과 소감문 부탁드립니다 ※

◈ 개인정보 수집・이용・제공에 관한 동의◈

★개인정보 수집 및 이용 동의서	수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 나이(개월 수), 주소, 가족사항, 연락처 등 이용자정보에 명기된 항목	☐ 동의 함
	2. 수집목적: 이용자등록, 서비스제공, 연계, 정보제공 등
	3. 보유기간: 동의일로부터 본 기관 문서보존기간에 따름.
	■ 제3자 정보제공동의 1. 정보제공목적: 통계작성, 수강생조회, 공익목적의 조사연구, 복지관 홍보 2. 정보제공대상: 정부·지방자치단체 운영법인, 사회복지정보시스템, 신청자등록시스템, 후원기관 등 3. 정보제공내용: 수집하는 개인정보 일부, 프로그램 촬영 및 복지관 홍보물, 홈페이지, 보도자료 등 사진 및 영상 게재	☐ 동의 함
	■ 초상권 사용 동의 사용목적: ‘북스타트’ 프로그램 진행 내용 안내 및 복지관 소식 안내, 사업보고, 홍보 등 사용매체: 홍천군종합사회복지관 홈페이지, 소식지 등 홍보물, 간행물, 보도자료 등 사용내용: 프로그램 활동사진 및 영상 게재	☐ 동의 함
	■ 기타: 상기 내용은 수집 및 이용목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 개인 신상에 대하여서는 철저히 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.	☐ 모두 동의
★문자수신 동의여부 (선택동의)	■ 복지관에서 진행되는 프로그램 및 행사 참여를 위한 홍보 또는 안내 문자를 수신하시는데 동의하십니까? 단, 이용자의 권리에 따른 공지사항 안내(신청완료, 수업시간, 개강 및 휴강 등 수업일정에 관련된 안내 문자)의 경우에는 수신거부 여부와 관계없이 발송됩니다.	☐ 수 신 거 부

위와 같이 2021년 북스타트 꾸러미, 비대면 키트를 신청합니다.

2021년     월     일        성명 :                  (서명 또는 인)

접수번호__________