2021년 청춘대학 프로그램 신청서

성    명

구    분

□ 신규   □ 기존 2020년 참여

생년월일

연 락 처

주    소

신청과목

① 몸 펴기 생활운동     ② 장구교실    ③ 원예교실    ④ 웃음치료

대상구분

① 일반          ② 차상위계층         ③ 기초생활수급자     ④ 기타

참여경로

① 소개       ② 복지관홍보지     ③ 방문             ④ 기타

< 개인정보 수집・이용 동의서  >

□ 개인정보수집

○ 수집항목: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 대상구분

○ 수집목적: 프로그램 회원등록 및 회원관리

○ 보유기간: 수집/이용 동의일로부터 5년

○  동의거부권 및 거부 시 불이익: 개인정보를 수집・이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으며                                      동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

개인정보를 수집・이용 하는 것에 동의하십니까?	☐ 동의 ☐ 미동의

□ 초상권 활용동의

사업홍보 및 전화 메시지를 활용한 정보 수신과 기관 홈페이지를 포함한 대외 홍보매체의 사진게재에 대하여 동의하십니까?	☐ 동의 ☐ 미동의

※ 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에 제공하지 않습니다.

상기인은 청춘대학 프로그램 신청정보 등 개인정보 수집・이용에 동의하며

위와 같이 청춘대학 프로그램을 신청합니다.

2021년     월      일

성      명 :              (서명 또는 인)

홍천군종합사회복지관장 귀하

소 속	개인정보관리 책임자	개인정보 담당자	연락처
홍천군종합사회복지관	허문순 관장	김명수 부장, 이혜윤 팀장	033) 436-7004